所属区：天河区
所属单位社保编号：44011668135993 所属单位名称：中山大学新华学院
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参 保 人 基 本 信 息
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﹡姓名
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﹡证件类型
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þ身份证 □护照 □港澳台通行证 □学籍证 □其他 (请注明 )
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﹡证件号码
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﹡性别
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□ 男 □ 女
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﹡民族
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﹡出生日期
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年 月 日
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学校隶属关系代码（在校学生必填）
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2.省属
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学校所在地所属区代码
（在校学生必填）
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440116
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（录入格式：中国（国籍） 广东省 市 区 （ 街道/镇）
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﹡户口薄户号
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﹡居住地址
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录入学院班级信息（范例：中山大学新华学院2006级汉语言文学专业A班）
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﹡通讯(邮寄)地址
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录入我院地址，广州市天河区龙洞华美路19号
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﹡邮政编码
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510520
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﹡家庭联系人
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家长姓名
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﹡家庭联系电话/手机
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家长联系方式
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﹡手机号码
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学生手机号
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﹡个人身份
(单选，请打√)
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□ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)
□ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)
□ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)
þ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)
□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员)
□ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)
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(由民政或残联街道部门工作人员填写
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□ 最低生活保障对象 （证件号码 ）
□ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ）
□ 重度残疾人员（证件号码 ）
□ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明）
□ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明）
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﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√）
（如2009年7月-2010年6月期间申请，上年度指2008.7- 2009.6；
本年度指2009.7-2010.6；下年度指2010.7-2011.6）
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□ 上年度 þ 本年度 □ 下年度
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﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费方式(请打√）
（如委托银行划扣缴费，请填写开户银行及账号）
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□ 委托银行划扣缴费（开户行：_______________，
银行账号：__________________________）
þ 现金缴费
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参保人（监护人）确认栏目
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本人现承诺未按月领取职工基本养老金、退休金、1-4级工残待遇，若以后经查实正在领取以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。
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街道（镇）、学校、民政、残联
经办人签章：
日期：
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社保经办机构
经办人签章：
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填表说明：
1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。
2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。
3、学校隶属关系代码：1.部属 2.省属 3.市属 4.区属
4、学校所在地所属区代码和户籍所属区代码：000000.非本市 440103.荔湾区 440104.越秀区 440105.海珠区 440111.白云区 440112.黄埔区 440113.萝岗区 440116.天河区 440117 南沙区
5、户口性质代码：10.本市城镇 11.本市农村 20.外地城镇 21.外地农村 30.本市农村 31.外地农村 40.蓝印户口50.番禺城镇 51.番禺农村 60.花都城镇 61.花都农村70.增城城镇 71.增城农村 80.从化城镇 81.从化农村；
6、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。
[y5]填写参保学生本人户籍所在地地址，具体到街道或镇
[y6]一般在户口簿首页“户主”栏中找到，应按实填写，如“地段号”没有可以“-”代替，“户号”应予填写
